O exercício profissional, em Unidade Básica de Saúde, a partir do referencial teórico da psicanálise, suscita uma série de questões. Com minha inserção nos Programas de prevenção da saúde da mulher, da criança e do adulto, alguns questionamentos surgiram, como por exemplo, o conceito de prevenção em saúde pública que implica em pensar a doença ou a falta de saúde como um desvio da norma, como uma desordem orgânica e social. A organização dos serviços de saúde em programas visa “reduzir danos”, para que tenhamos uma sociedade harmônica, este é o ideal do Estado.

No entanto, o que a psicanálise tem a contribuir ou a aprender com os Programas de Saúde? Se a clínica é soberana, seja nos consultórios ou nos serviços públicos, como operar enquanto clínicos e profissionais da saúde no sentido de possibilitar a construção da particularidade de cada sujeito, mesmo que no âmbito da comunidade?

A srta. Anna O. adoeceu em 1880, aos 21 anos, época em que seu pai estava bastante doente e era ela quem cuidava do enfermo. Inicialmente surgiu uma tosse muito intensa, diagnosticada como tussis nervosa típica, pelo Dr. Breuer, que a viu pela primeira vez nessa ocasião. Posteriormente surgiram as dores de cabeça, perturbações na visão e paralisias no corpo, sendo iniciado, neste momento, seu tratamento.

Com este caso clínico, publicado em “Estudos sobre a histeria” (1893-1895), Freud e Breuer observaram a remissão dos sintomas pela fala e «tornou-se possível chegar-se a uma técnica terapêutica que nada deixava a desejar em sua coerência lógica e sua aplicação sistemática»¹, ou seja, teve início a associação livre.

Podemos dizer que este é um momento de passagem dos escritos de Freud pré-psicanalíticos, que têm como ponto principal o texto “Projeto para uma psicologia científica” (1895), para escritos psicanalíticos que culminam com “A interpretação dos sonhos” (1900), marco de fundação da psicanálise.

No entanto, de outubro de 1885 a fevereiro de 1886, Freud trabalhou no Salpêtrière, em Paris com a direção de Charcot e não podemos esquecer que os primeiros textos de Freud, sobretudo, os que abordam a histeria, foram escritos sob a influência de Charcot, seu mestre. Foi durante esse período que seu interesse transferiu-se da neuropatologia para a psicopatologia.

         Assim, a psicanálise é uma prática que se origina da clínica, dos impasses que surgem na condução de um tratamento. «A psicanálise se sustenta a partir de uma posição ética, a partir de uma determinação clínica e isso torna possível sua presença no domínio da Saúde Mental, mesmo que essa presença possa ser atravessada por antinomias entre o trabalho da análise com o particular e o funcionamento de uma instituição no âmbito do coletivo»².

        A clínica é soberana, seja nos consultórios ou nos serviços de saúde. E se a psicanálise deu-nos sua contribuição – a descoberta do inconsciente – cabe-nos, enquanto analistas, o trabalho de fazer surgir este inconsciente particular de cada sujeito, mesmo que inserido em uma comunidade. É isto que faz de um sujeito ser cidadão, um cidadão do mundo.

Éric Laurent em seu texto “O analista cidadão” propõe uma nova inserção dos analistas no mundo, na Saúde Mental e na Saúde de forma geral. Propõe e nos coloca um grande desafio: «os analistas têm que passar da posição de analista como especialista da desidentificação à de analista cidadão»³. E se no âmbito da sociedade um cidadão é o sujeito que exerce seus direitos e deveres civis em relação ao Estado, para a psicanálise um cidadão é o sujeito do inconsciente, o sujeito no gozo de seus direitos e deveres para com seu inconsciente, que opera a partir de sua castração e não do lugar do saber.

Originalmente, em muitos casos ainda se perpetua, o analista ficava na posição do intelectual crítico. Quando chamado a intervir, dar suas opiniões, contribuir com sua prática, ele se colocava na posição do denunciador, do intérprete das mazelas alheias, estava no lugar do saber. O analista sempre foi o supervisor dos serviços de saúde, o questionador da cultura (de sua política, economia, etc), sempre tinha opiniões a dar, mas sempre ficava de fora, pois tinha que ser a encarnação da desidentificação, não podia compor o coletivo, pois poderia perder sua particularidade: toda isenção seria pouco!

No entanto, no coletivo o analista pode participar com seu trabalho, «silenciando a dinâmica de grupo e remetendo o grupo social às suas verdadeiras tarefas»⁴. Pode lhes dar um destino humano fora do ideal.

Quais as responsabilidades de cada cidadão? À que vieram? 

Os excluídos do ideal 

Em 1988 o Ministério da Saúde, com a lei n° 8.142 cria o Sistema Único de Saúde (SUS) que tem como princípios fundamentais: a descentralização e regionalização do Sistema de Saúde; a atenção integral; a equidade, ou seja, o respeito às características próprias de cada região e a democratização dos serviços, através da participação de toda comunidade. Com este direito adquirido todo cidadão tem assegurado o atendimento público e gratuito, desde os serviços simples aos mais especializados.

         Com a implantação do SUS, coube aos municípios em seus serviços de saúde, em Unidades Básicas de Saúde, o trabalho de prevenção. Uma das propostas do Ministério da Saúde são os Programas de Saúde da Mulher (pré-natal, prevenção do câncer ginecológico e planejamento familiar), Saúde da Criança (aleitamento materno e puericultura) e Saúde do Adulto (hipertensão, diabetes e DST). No entanto, tem-se evidenciado que os indivíduos não querem usufruir os direitos adquiridos. Para além da dificuldade de implantar de maneira eficaz o SUS, vê-se nos locais onde são oferecidas as possibilidades de acesso à prevenção o pouco interesse por parte dos pacientes.

Um direito adquirido não faz de um indivíduo um cidadão, não o faz se responsabilizar por sua enunciação: “sofro porque não tenho atendimento médico; sofro porque não tenho trabalho; sofro porque tenho muitos filhos, etc”. São os indivíduos excluídos do ideal e, portanto, não participam dos programas, já estão a priori excluídos, não têm direito à... O sujeito de pleno direito é o que se responsabiliza por seu enunciado, é o sujeito responsável por suas queixas.

Algumas noções⁵ presentes como supostos preventivos nas práticas de saúde são formas de superação do discurso organicista que supostamente não se preocupa com o “adoecer” psíquico e social. Mas, esta noção de prevenção implica em pensar a doença ou a falta de saúde como um desvio da norma, como uma desordem orgânica e social, e a organização dos serviços de saúde em programas visa “reduzir danos”.

A prevenção é uma resposta que visa reduzir o desvio, o que supostamente levaria à uma comunidade harmônica e este é o ideal do Estado – uma sociedade sem o mal-estar que lhe é estrutural, como já nos disse Freud. Sendo assim, é preciso problematizar o termo prevenção. No Novo Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa, uma das definições do termo prevenir é: «impedir que se realize; proibir, vedar; acautelar-se, preparar-se, precaver-se»⁶.

Nestes termos, a eugenia é uma proposta preventiva, assim como o projeto genoma e o avanço da ciência. Temos o retorno do sonho de Hitler, pois quando exterminou os judeus tinha como proposta a prevenção, a construção de uma raça pura. Ele tinha um ideal estético, é só relembrarmos o documentário Arquitetura da destruição⁷. E os serviços de saúde podem servir ao ideal do Estado, como serviços de controle, como mantenedores da ordem, e o que sai dessa ordem é doença. A própria definição do que é doença muda com a atualidade, por exemplo, o fracasso escolar, a bulimia e a anorexia são doenças da moda. Há alguns anos o Estado não se preocupava com a saída dos alunos da escola, até fazer uma lei obrigando-os a estudarem, caso contrário seus pais serão presos. Os padrões de beleza de uma cultura ditam qual o peso ideal.

Podemos dizer que o enunciado do Estado, através dos profissionais da saúde é: “Dize-me quão desequilibrado estás e te direi o que te falta”! O Estado e seus profissionais são os que sabem o que aflige seus cidadãos. É a negação do mal-estar na cultura, é a tentativa de prevenir, de proibir e precaver-se do «antagonismo irremediável entre as exigências pulsionais e as restrições da civilização»⁸.

Se o destino do humano está ligado à sua relação com o seu ser, ao propósito de sua existência, o ser tem que se fazer representar. E tudo que um sujeito almeja, é se representar em seu Ideal de eu. O que esperavam de mim? “Que eu tivesse saúde, trabalho e dinheiro. Logo, sou um excluído, por não os ter”.

Mas, qual sua responsabilidade nisso que vem se queixar? O trabalho de estruturação simbólica, a “constituição de um termo simbólico” ⁹ pode dar à estes indivíduos um destino humano fora do ideal. Um analista pode participar com seu trabalho para além dos sintomas produzidos pela sociedade, possibilitando a construção de um sintoma particular a cada sujeito, pois diante de um ideal já somos excluídos por princípio e ele só serve para dar acolhida ao sofrimento, mas não o previne.

“Meu caro sujeito: como você poderia dizer sobre o seu ser, sobre sua existência para além e aquém de um ideal?”. Esta não é uma resposta, mas sim uma pergunta analítica.

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